大连市人民政府关于印发大连市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知

辽宁省大连市人民政府

大政发 [2007] 91号

大连市人民政府关于印发大连市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知

各区、市、县人民政府，市政府各委办局、各直属机构：
　　现将《大连市城镇居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇〇七年八月二十五日

大连市城镇居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

　　第一条为保障城镇非从业居民的基本医疗，完善城乡基本医疗保险制度，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），结合本市实际，制定本办法。
　　第二条本办法适用于下列人员：
　　（一）具有市内中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区（简称市内四区）非农户籍且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的男60周岁以上、女50周岁以上的居民（以下简称老年居民）；
　　（二）具有市内四区非农户籍未满18周岁且未在校就读的未成年人和在市内四区中小学（包括职业高中、中专、技校）就读并取得学籍的学生（以下统称未成年居民）；
　　（三）具有市内四区非农户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的享受城市最低生活保障人员（不含未成年居民，以下简称低保人员）。
　　第三条大连市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险监督管理工作，其所属的大连市医疗保险管理机构（以下简称经办机构）具体经办城镇居民基本医疗保险业务工作。
　　发展改革、财政、卫生、民政、教育、食品药品监管、公安等有关部门，按照各自职责范围配合劳动保障部门，做好城镇居民基本医疗保险工作。
　　第四条城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步，筹资水平、保障标准与各方承受能力相适应的原则；坚持重点保障城镇居民大病医疗需求的原则；坚持按区域统筹、属地管理的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持以家庭缴费为主，政府给予适当补助的原则；坚持自愿参保、强化政府引导、推动应保尽保的原则；坚持统筹协调、做好各类医疗保障制度之间衔接的原则。
　　第五条鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业，并参加城镇职工基本医疗保险或者个体劳动者基本医疗保险。

第二章参保程序

　　第六条符合本办法规定的人员按保险年度参保：未成年居民为每年9月1日至次年8月31日，老年居民和低保人员为每年1月1日至12月31日，参保时一次性缴纳保险年度的基本医疗保险费。
　　2007年首次参保申报缴费期：未成年居民、低保人员为9月1日至9月30日，并从9月1日起享受基本医疗保险待遇；老年居民为10月1日至12月31日，并从2008年1月1日起享受基本医疗保险待遇。以后每年未成年居民的申报缴费期为9月1日至9月30日，低保人员和老年居民为12月1日至12月31日。
　　第七条新批准的低保人员自享受待遇之日起，持户口簿、居民身份证、低保证到所在街道办事处申报，由街道办事处为其办理参保手续，并从次月起享受基本医疗保险待遇。
　　新生儿的监护人可持其户口簿到各区医疗保险经办机构办理参保缴费手续，缴费次日起享受基本医疗保险待遇。
　　第八条城镇居民基本医疗保险办法实施后新产生的农转城人员，符合参保范围的，应在户籍变更的次月办理参保。城镇居民基本医疗保险办法实施后新迁入本市、符合参保范围的老年居民，须取得市内四区非农户籍满5年以上方可参保。
　　第九条已参加城镇职工、城镇个体劳动者基本医疗保险的低保人员，可以参加城镇职工、城镇个体劳动者基本医疗保险，也可参加城镇居民基本医疗保险。
　　第十条参加城镇居民基本医疗保险的低保人员停止享受低保待遇后，不得按本办法参保，并应当从停止享受低保待遇次月起按照城镇职工基本医疗保险办法或城镇个体劳动者基本医疗保险办法参保，其缴费年限折半计算。
　　第十一条街道办事处作为老年居民、低保人员和其他非在校的未成年居民参保代办单位，负责为上述人员身份确认、参保登记、变更管理，并统一办理参保手续，发放《大连市城镇居民基本医疗保险证》和医疗保险IC卡；同时配套开展好医疗救助等工作。
　　第十二条学校、托幼机构作为城镇居民基本医疗保险的代办单位，负责为本校学生、在册幼儿办理参保登记、保费收缴、发放《大连市城镇居民基本医疗保险证》和医疗保险IC卡等参保手续，并将办理的参保资料和代收的基本医疗保险费于每年9月20日前上报、上缴至经办机构。
　　第十三条民政部门作为烈士遗属、因公牺牲军人遗属以及病故军人遗属中未成年居民参保的代办单位，负责为其办理参保手续。

第三章基金的筹集统一和管理

　　第十四条城镇居民基本医疗保险基金来源：
　　（一）家庭缴纳的基本医疗保险费；
　　（二）基金利息收入和增值收入；
　　（三）财政补助；
　　（四）其他收入。
　　第十五条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，单独列账，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
　　第十六条城镇居民基本医疗保险缴费标准：
　　（一）老年居民和低保人员为上年度全市在岗职工年平均工资的25%；
　　（二）未成年居民为每人每年80元。
　　市劳动保障行政部门可以根据经济社会发展和本市实际情况，提出调整城镇居民基本医疗保险费缴费标准的意见，报市政府批准后实施。
　　第十七条市政府对参加城镇居民基本医疗保险的人员实行补助制度，参保人员参保缴费时只需缴纳个人承担部分，其余部分由政府补助。具体标准如下：
　　（一）老年居民按应缴费额补助40%；
　　（二）低保人员（含低保家庭中的未成年居民）按应缴费额补助100％；
　　（三）具有大连市行政区域非农户籍的未成年居民（低保家庭中的未成年人除外）按应缴费额补助50％；
　　（四）在市内四区中小学校就学且属于九年义务教育阶段农民工子女按应缴费额补助50％；
　　（五）特殊教育学校的学生按应缴费额补助100%；
　　（六）市内四区的烈士遗属、因公牺牲军人遗属以及病故军人遗属中的未成年居民按应缴费额补助100%。
　　有条件的单位可以对职工家属参保缴费给予适当补助。
　　第十八条城镇居民基本医疗保险补助资金由市、区两级财政共同负担，纳入各级财政预算，具体办法由市财政局另行制定。
　　第十九条在每年参保申报缴费期后，财政部门根据实际参保人数，将补贴资金及时拨付到城镇居民基本医疗保险基金专户。区财政部门将应承担的补助费用上解到市财政部门，市财政部门分别于每年2月底和10月底将参保的老年居民、低保人员补助资金和未成年居民补助资金直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金专户。
　　第二十条经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计等制度，做好基金的筹集、管理和支付工作。
　　第二十一条城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支出接受财政、审计部门的监督。
　　第二十二条设立由有关政府部门、人大代表、政协委员、城镇居民、医疗机构和专家等参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织，对基本医疗保险基金收支、使用情况进行监督。医疗保险基金收支、使用情况应当向社会公布。

第四章医疗保险待遇

　　第二十三条城镇居民缴纳的基本医疗保险费，全部用于建立统筹基金，不建立个人账户，不累计计算缴费年限（另有规定的人员除外），缴费当期享受相关待遇。
　　第二十四条城镇居民未在规定时间参保的，或已经参保的人员中断缴费的，可在次年规定的申报缴费期办理参保，并从缴费满6个月后的次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。
　　第二十五条城镇居民基本医疗保险基金支付范围：
　　（一）符合本市城镇职工基本医疗保险支付范围（包括药品目录、诊疗项目范围以及医疗服务设施范围和支付标准）以及补充的儿童用药和儿科诊疗项目内的住院医疗费用；
　　（二）本办法规定的门诊大病医疗费用。
　　第二十六条低保人员住院治疗实行定点医疗，低保定点医院由各区人民政府确定。
　　第二十七条城镇居民住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，实行起付标准和年度最高支付限额控制。城镇居民住院发生的起付标准以内的医疗费用，由个人承担；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按照一定比例支付。
　　第二十八条城镇居民基本医疗保险的待遇标准为：
　　（一）起付标准：
　　1.老年居民按照三级、二级、一级医院分别为850元、500元、300元；
2.未成年居民按照三级、二级、一级医院分别为300元、200元、100元；
　　3.低保人员在低保定点医院起付标准为100元。
　　（二）起付标准以上、最高支付限额以下住院统筹基金支付比例：
　　1.老年居民按照三级、二级、一级医院分别为45%、50%、55%；
　　2.未成年居民按照三级、二级、一级医院分别为60%、65%、70%；
　　3.低保人员在低保定点医院统筹基金支付比例为65％，其中无劳动能力，无生活来源，无法定赡养人、扶养人或抚养人的（以下简称“三无人员”），统筹基金支付比例为100%。
　　（三）基本医疗保险年度最高支付限额：老年居民为5万元；未成年居民为10万元；低保人员为5万元。
　　第二十九条老年居民和低保人员在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重症尿毒症透析的医疗费用，由统筹基金按下列比例予以支付：
　　（一）老年居民支付60%；
　　（二）低保人员支付75%。
　　未成年居民在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重症尿毒症透析、白血病、系统性红斑狼疮、糖尿病的医疗费用，由统筹基金支付70％。
　　第三十条未成年居民和老年居民转往异地住院治疗的或因故在异地急诊住院发生的符合支付范围的医疗费用，起付标准为1500元，起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付比例分别为：
　　（一）老年居民支付40%；
　　（二）未成年居民支付60%。
　　第三十一条建立高额补充医疗保险基金。
　　老年居民和低保人员应参加高额补充医疗保险，缴费标准为每人每年24元，由家庭缴纳。
　　第三十二条老年居民和低保人员住院发生的符合基本医疗保险支付范围的、超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由高额补充医疗保险基金支付60%；异地治疗的，由高额补充医疗保险基金支付50%。年度最高支付限额为5万元。
　　第三十三条低保人员在定点社区卫生服务中心或定点药房发生的门诊医疗费用和购药费用，统筹基金按照80%比例予以支付，其中“三无人员”按100%比例支付。年度最高支付100元。
　　第三十四条在城镇居民基本医疗保险年度内，在校学生毕业时因病住院治疗、且医疗期未终结的，到经办机构备案后，可延长享受基本医疗保险待遇1个月。
　　第三十五条参保人员有下列情形之一的，城镇居民医疗保险统筹基金不予支付医疗保险待遇：
　　（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
　　（二）自杀、自残的（精神病除外）；
　　（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理行为所致伤病的；
　　（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；
　　（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；
　　（六）国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不支付费用的情形。

第五章医疗服务管理

　　第三十六条城镇居民基本医疗服务由城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和劳动保障行政部门认定的其他儿童定点医疗机构（以下统称城镇居民定点医疗机构）承担，并参照城镇职工基本医疗保险的有关规定对城镇居民医疗保险定点医疗机构进行管理。
　　第三十七条经办机构应与当城镇居民定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务协议，明确各自的权利和义务，并参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核管理办法，加强对城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的监督管理。
　　第三十八条各定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，按照本办法和协议规定向城镇居民提供医疗服务，并建立与城镇居民基本医疗保险制度相适应的内部管理制度。
　　第三十九条参加城镇居民基本医疗保险的老年居民和未成年居民就医管理，按城镇职工基本医疗保险就医管理的有关规定执行。
　　第四十条低保人员特殊情况按下列办法处理：
　　（一）因急诊、急救或转院住院治疗的，发生符合支付范围的医疗费用的起付标准、统筹基金支付比例按照本办法第二十八条的有关规定执行。
　　（二）因急诊、急救在市内非定点医院或在外地住院的，需在5个工作日内（节假日顺延）向本人低保定点医院报告。在市内非定点医院住院的，待病情稳定后须转回定点医院治疗。住院期间发生的医疗费用先由本人垫付，待治疗结束后，凭急诊手册、出院小结、出院结算明细单（以下称诊疗凭证），到本人低保定点医院按规定审核报销。
　　未向定点医院报告或病情稳定后未转回定点医院治疗的，住院期间发生的医疗费用由本人负担。
　　（三）确因病情需要，需办理市内转院治疗的，须经定点医院同意并出具转诊证明。转院期间的医疗费用由本人垫付，待治疗结束后，凭有关诊疗凭证，回本人低保定点医院审核报销。
　　需转往外地住院治疗的，须经定点医院同意并出具转诊证明。转外地治疗期间的医疗费用由本人垫付，待治疗结束后，凭有关诊疗凭证回本人低保定点医院按规定审核报销。
　　第四十一条城镇居民就医时，须持《大连市城镇居民基本医疗保险证》和医疗保险IC卡。
　　第四十二条参保人员及其监护人，应保管好《大连市城镇居民基本医疗保险证》和医疗保险IC卡，严禁涂改或转借他人。如有遗失，应及时到经办机构办理注销或补办手续，费用自理。

第六章费用结算管理

　　第四十三条经办机构与低保定点医院实行医疗费用包干结算管理。经办机构根据各低保定点医院承担的低保人员人数，将总缴费额扣除门诊补助费用后的90%部分，按季度拨付给医院，其余部分作为调剂基金使用。
　　经办机构与定点医疗机构对其他城镇居民医疗保险费的结算，按照城镇职工基本医疗保险结算办法及标准执行。
　　第四十四条经办机构根据年度考核结果，对低保定点医院的超标费用予以适当的补贴，补贴费用从调剂基金中支出。
　　低保人员包干医疗费用当年结余的，结余额在总拨付额20%以内部分由低保定点医院使用，超过20％以上部分并入调剂基金。

第七章法律责任

　　第四十五条对弄虚作假、虚报冒领、恶意骗取基本医疗保险基金的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十六条医疗保险定点医疗机构不执行城镇居民基本医疗保险有关规定，经办机构拒付发生的医疗费用；造成基金损失的，由经办机构追回损失的费用，取消定点资格。
　　第四十七条劳动保障行政部门和经办机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章附则

　　第四十八条本办法中规定的未尽事宜，按照《大连市城镇职工基本医疗保险实施办法》的有关规定执行。
　　第四十九条旅顺口区、金州区、瓦房店市、普兰店市、庄河市、长海县人民政府和大连经济技术开发区管理委员会，参照本办法制定本行政区域或管理范围内的城镇居民基本医疗保险实施办法，并组织实施。
　　第五十条因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由同级人民政府解决。
　　第五十一条本办法由大连市劳动保障行政部门负责解释。
　　第五十二条本办法自2007年9月1日起实施。

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