江西省鹰潭市人民政府


鹰潭市市直改制企业职工医疗保险办法
2001.06.01 市政府
鹰潭市市直改制企业职工医疗保险办法
第一章 总则
第一条 为使市直有条件为职工办理医疗保险的改制企业职工在患病后能获得一定的经济补偿,防止因病致贫,因病致困,维护社会和家庭稳定,要据国家社会医疗保险有关政策规定和《中华人民共和国保险法》，并结合我市改制企业医疗保险基金筹集实际，特制定本办法。
第二条 市直改制企业职工医疗保险实行职工团体补充医疗终生保险与疾病住院医疗保险、人身意外伤害保险相结合方式，建立改制企业职工医疗保险制度。
第三条 改制企业职工医疗保险由鹰潭市人民政府委托中国人寿保险公司鹰潭分公司（以下经办机构）承办，并同市政府授权体改委组织实施。
第二章 保险对象
第四条 市直改制企业为职工医疗保险，必须按企业固定职工及退休人员数全员统一投保，不得选择投保。
第五条 改制企业投保时，应按系统或企业统一投保，并由经办机构为每一参保职工发放“鹰潭市市直改制企业职工医疗保险证”，作为保险凭证。
第三章 保险期限
第六条 ：（1）职工团体补充医疗保险期限为终生，保险生效日自缴纳保险费，并签发保险单的次日零时起。
（2）疾病住院医疗保险期限为五周年，保险生效日为：2001年7月底前参保的，自2001年1月1日起生效。2001年8月1日以后参保的，自缴纳保险费，并签发保险单的次日零时起生效。投保企业在按本办法投保后所提医保基金有节余的，如需延长普通疾病住院医疗保险的保险期，由投保企业与经办机构自行商定。
（3）人身意外伤害及意外伤害医疗保险的保险期限为参保职工年满70周岁止，保险生效日为自缴保险费，并签发保险单的次日零时起。
第七条 投保企业在保险生效后，投保企业和职工个人中途不得办理退保。
第四章 保险费的缴纳
第八条 ：（1）职工团体补充医疗终生保险（含意外伤害保险），按人均3000元标准缴纳保险费，并在投保时一次性趸交。对趸交有困难的投保企业，可给予一定的缓交期，缓交期最长为三年，缓交期内投保企业应按年人均100元标准缴纳保险费，余额部分则由投保企业与经办机构签定缓交协议书。投保企业在未交清全部保险费前，暂不发放“鹰潭市市直改制企业职工医疗保险证”。
（2）疾病住院医疗保险在职职工按每人每年200元，退休职工按每人每年300元标准缴纳，并在投保年限实行一次性趸交。
第五章 保险责任
第九条 参保职工在约定保险有效期内享有大病补充医疗、疾病住院医疗、人身意外伤害和人身意外伤害医疗四项保险保障。
第十条 职工团体补充医疗保险承担参保职工在一保险年度内因患大病在经办机构指定或认可的医疗机构诊疗所支出的，符合本市社会保障部门规定的，且总额超出鹰潭市上年度职工年平均工资4倍以上部分的住院医疗费用，该项医疗费实行分段累进给付：起付线以上部分按4万元以下（含4万元）由经办机构支付85％，个人负担15％；4万元以上由部分经办机构支付90％，个人负担10％。每人每一保险年度最高限额为10万元。
第十一条 疾病住院医疗保险承担参保职工在保险有效期内因患疾病在经办机构指定或认可的医疗机构住院诊疗所支出的，符合本市社会保障部门规定的可报销的医疗费用，超过100元以上部分，按60％标准报销，每人每一保险年度最高限额3000元。
第十二条 人身意外伤害医疗保险承担参保职工七十周岁前因外来的、突然的、非本意的、非疾病的人身意外伤害事故所支出的符合本市社会保障部门规定的，且超过100元以上部分的门诊、住院医疗费用。该项医疗费给付比例为80％，每人每一保险年度最高限额为2000元。
第十三条 人身意外伤害保险承担参保职工七十周岁前因外来的、突然的、非本意的、非疾病的人身意外伤害事故造成的身故、伤残责任，每人每一保险年度最高保险金额为5000元。
第十四条 医疗保险金的给付范围为职工社会基本医疗保险统筹基金规定的支付范围。经办机构按市社会保障部门规定的《职工社会基本医疗保险用药目录》、《职工社会基本医疗保险医疗项目》、《职工社会医疗保险医疗设施目录》及其它社会医疗保险管理办法规定的报销项目执行。
第六章 责任免除
第十五条 参保职工因下列情形之一，而发生的身故、伤残、医疗费用，经办机构不承担保险金给付责任：
1、社会保障部门规定的“职工社会基本医疗保险统筹基金”不予支付的药品费、检查费、诊断费等。
2、未经经办机构批准的院外购药和未经批准在非定点医疗机构的诊疗费用；
3、因疾病导致的身故、残疾；
4、故意犯罪或从事违法活动；
5、斗殴、醉酒、酒后驾车、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
6、受酒精、毒品、管制药品的影响而导致的意外；
7、车整容、整形手术、变性手术；
8、未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物；
9、罹患性病；
10、患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；
11、休养、疗养或者健康护理等非治疗性支出；
12、因医疗事故致使被保险人额旬支付的住院医疗费用；
13、因流产、分娩、堕胎、节育及其并发症。
第十六条 对下列费用不予支付
1、 挂号费、陪护费、特殊看护费、伙食费、滋补营养费、会诊费、非治疗性体格检查费、煎药费、杂费、特种服务费、转院治疗的交通费等非治疗性费用。
2、 洗牙、洁牙、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器所需费用。
3、 法律及其他保险权益或者保险计划已支付赔偿的。
4、 疾病门诊、家庭病床、挂床所支出的医疗费用。
第七章 医疗保险服务管理
第十七条 参保职工就医实行定点医疗机构就诊制度。定点医疗机构由经办机构确定并公布。凡在非定点医疗机构就诊者（紧急抢救患者除外），医疗费用由患者自负。
第十八条 特殊检查和治疗或因特殊病情，在本市定点医疗夫法治疗，如需转市外上级医疗机构治疗的患者，须经经办机构同意，否则医疗费用由患者自负。
第十九条 参保职工在一保险年度内，因大病住院治疗所支付的符合社会保障部门规定的医疗费用，在超过当年公布的起付线时，应在十日内向经办机构报案登记。
第二十条 参保职工在一保险年度内因患大病所支出的符合社会保险部门规定的超出起付线以上部分医疗费用，由参保职工垫付，如垫付有困难的，在超过或达到10000元时，可向经办机构面书申请预结医疗保险金。
第二十一条 参保职工申请疾病住院医疗保险金时，应如提供本次住院的所有原始发票和出院小结或疾病证明。在申请大病补充医疗保险金时，应如数提供本保险年度内所有的住院医疗发票，以及医疗机构出具的疾病证明或病历复印件、本人身份证、经办机构在受理上述案件并经审核且，对事实清楚、手续齐全的申请，应在十日之内按保险有关规定支付医疗保险金。
第二十二条 为确保参保职工获得良好的医疗服务，经办机构应与定点医疗机构就服务范围、服务内容、服务质量等有关事项签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十三条 定点医疗机构应加强对医务人员和服务人员有医德医风教育，制定和完善有关服务制度的措施，在保证医疗正常需要的前提下，做到厉行节约、按规收费、严禁对患者小病大治，乱开处方。
第二十四条 经办机构应定期对定点医疗机构有服务质量进行监督和检查，确保医疗机构的服务到位。
第二十五条 参保职工应严格按医疗保险有关规定就医，严禁冒名顶替、弄虚作假，违者经办机构有权依法全额拒付医疗保险金。对情节严重者，将依法追究有关责任人的刑事责任。
第八章 附则
第二十六条 本办法由市人民政府委托的经办机构实施，并负责解释。
第二十七条 本办法实施细则由经办机构根据本办法有关规定制定，并报市人民政府批准执行。
第二十八条 本办法所指年度职工年平均工资，以鹰潭市统计部门每年公布法定数据为准。
第二十九条 职工团体补充医疗保险的保险起付线，由经办机构于每一季度前通过鹰潭市新闻媒体公布。
第三十条 职工团体补充医疗保险、疾病住院医疗保险、人身意外伤害保险、人身意外伤害医疗保险除本办法规定外，其它未尽事宜以中国人寿保险公司《职工团体补充医疗保险条款》1999年10月版、《附加疾病住院医疗保险条款》代码FD2、《国寿团体人身意外伤害保险条款》代码D01、《附加意外伤害医疗费用保险条款》代码FD2为准。
第三十一条 本市范围内各类所有制企事业单位可参照本办法执行。
第三十二条 本办法自公布之日起实施。