医疗机构应当加强对注意义务的认识

北京市华卫律师事务所 邓利强 刘凯

一、 对注意义务的介绍
根据我国当前有关侵权行为构成要件的通说，某项行为是否构成侵权，应当同时符合四个构成要件，第一，行为人主观上具有过错；第二，行为具有违法性；第三，有损害后果的存在；第四，违法行为与损害后果之间存在因果关系。因此，在诉讼过程中，只要能够否定上述任何一个构成要件的存在，则行为人的行为就不构成侵权。就医疗机构来看,医院是否履行了其应负的注意义务，直接关系到在医疗损害赔偿纠纷中,医院是否具有过错以及医院的诊疗行为是否具有违法性。因此,加强对注意义务的认识,对医疗机构来讲,是十分必要的。
在侵权行为法领域内，过错包括故意与过失两种情况。所谓故意，是指行为人预见到了自己行为的后果，但是仍然希望或放任结果的发生。但是在医疗损害赔偿纠纷之中，医院在主观上不存在故意；所谓过失，是指行为人对自己行为的结果应当预见或者能够预见而没有预见，或虽然预见到却轻信某种结果可以避免。在侵权行为法理论中，过失又包括了疏忽与懈怠两种情况——行为人对自己行为的结果应当预见或者能够预见而没有预见，为疏忽；行为人对自己行为的结果虽然预见了却轻信能够避免，为懈怠。疏忽与懈怠都是过失，都是行为人对其所应负担的注意义务的违反。
通过上述介绍，我们可以得出这样一个结论——过失就是一种“不注意”的心里状态，就是行为人对其应当负担的注意义务的违反。根据当前侵权行为法的理论，“注意”分为三个不同层次：
1、 普通人的注意。所谓普通人的注意，是指在通常的情况下，
仅用轻微的注意，即可预见到的情形。举例来讲，某人住在五楼，其楼下是一集贸市场，但是某人某日在打扫房间时，随手将一空酒瓶从阳台上抛出。某人的此种行为，就是违反了普通人的注意义务；
2、 应与处理自己事务为同一注意。与处理自己事务为同一注意，应以行为人平日处理自己事务所用的注意为标准。判断此种注意义务，应以行为人平日处理自己事务所用的注意为标准。举例来讲，甲委托乙在其不在办公室时，代其接收并保管一张面额为100000元人民币的支票，乙承诺，并在下班前收到了支票。但乙在下班后，随手将这张支票放在了办公桌上，第二天上班时，这张支票遗失。在所举的例子中，乙违反的就是应与处理自己事务为同一注意的注意义务。通俗的讲，就是任何一个普通人，在保管自己的面额为100000元的支票时，都不会随手放在办公桌上。更何况，甲乙之间已形成了保管合同。
3、 善良管理人的注意。所谓善良管理人的注意义务，是指依该特定行业的专业，所能尽到防止他人损害的最大努力。这种注意义务要求以社会的一般观念认为具有相当知识经验的人，对于一定事件所用的注意义务为标准来判断行为人是否有过失。行为人有无尽此注意的知识和经验，以及他向来对于事务所用的注意程度，均不过问，仅依其职业性质给予考虑。一般来讲，某一民事主体所负善良管理人的注意义务与其所从事的职业、所承担的职责联系比较紧密，比如，医师、律师、会计师、高速公路管理部门等，在其从事其所从事的职业或在其承担的职责范围内，其所负的注意义务，都应当是善良管理人的注意义务。
二、 医疗机构在日常的运营过程中所应负担的注意义务
前述所简要介绍的是主要是注意义务的层次，通过介绍，我们可以看出，在三种注意义务的层次中，以善良管理人的注意义务的注意程度为最高，以普通人的注意程度为最低。但问题在于，注意义务是存在于民法领域内的一个理论性名词，如何将其与现实生活中民事主体的行为联系起来，应是本文的主旨所在。
如前所述，注意义务与民事主体在行某种行为时的主观方面联系的非常紧密，当民事主体没有承担其应负的注意义务时，我们就可以认定其主观上存在过失。通常，我们判断某一民事主体在行某种行为时其主观是否存在过失的标准，是客观标准。
从注意义务的渊源来看，民事主体在日常行为的过程中，其应当承担的注意义务的来源主要来源于法律、法规、规章以及地方性法规或地方政府规章的规定。比如，我国《民法通则》第一百二十五条规定“在公共场所、道旁或者通道上挖坑、修缮安装地下设施等，没有设置明显标志和采取安全措施造成他人损害的，施工人应当承担民事责任”。结合前文对注意义务的介绍，我们解读这一法条时，可以得出这样一个结论——在公共场所、道旁或者通道上挖坑、修缮安装地下设施等情况时，设置明显标志和采取安全措施是施工人应当承担的注意义务，当其没有设置明显标志和采取安全措施时，就是存在过失。
就医疗机构在日常的运营过程中所应负担的注意义务来看，同样应当遵守法律、法规、规章以及地方性法规或地方规章的规定，尤其是我国当前所颁布的医疗卫生监督管理法规中的相关规定，医疗机构更是应当予以足够的重视。比如《医疗事故处理条例》中关于医方对于患者死亡时，应当向家属告知尸检的规定；《医疗废物管理条例》中关于医疗卫生机构处理医疗废物的相关规定；《医疗广告管理办法》中关于医疗广告的禁止性规定等。由于医疗卫生监督管理法规中的相关规定，与医疗卫生机构的联系相较其他法律、法规、规章或者地方性法规或地方性规章而言更加紧密，因此，医疗机构在日常运营过程的注意义务，更多的是来源于前述法规或规章的规定。当然，当医疗卫生机构在日常的民事领域内所实施其他与其业务无关的行为时，其注意义务的来源还包括除医疗卫生监督管理法规以外的其他规范性文件。比如，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款规定“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。”根据司法解释此条的规定，医疗卫生机构，除根据相应的与其业务有关的规范性文件履行应尽的注意义务以外，还应当负担本条所规定“安全保障义务”。
出了前文所谈到的法定的注意义务外，我们还应看到，随着社会的不断发展，科学技术水平的不断进步，民事主体除负担法律、法规、规章以及地方性法规或地方规章所规定的法定的注意以外，某些行业还出台了很多的行业性的技术规范或是操作规程等。比如，在食品加工行业，我国相关规范性文件就对诸如某些添加剂的比例问题、某种原材料的禁用问题等进行了明确的规定。而就医疗行业来看，医疗卫生机构也存在前述所说的技术性规则。此种技术性规则，就是各种诊疗常规或者护理规范，这些与诊疗行为有关的技术性规则，向医疗执业人员提出了明确的注意义务，当其所实施的诊疗行为违反这些技术性规则时，不管是从理论还是从司法实践来看，均会被认定存在过失或被认为行为具有违法性。
但应当注意的是，在民事领域内，民事主体所应负担的注意义务并不仅限于法定的义务，还应包括道德义务。当然医疗卫生机构也不例外。这种道德义务，是与民事主体所承担的职责或其执业性质紧密相联地。应予注意的是，道德上的注意义务十分抽象，其外延是相当宽广的，因此，判断某一行为主体是否违反了道德义务，还应具体问题具体分析，之所以在此提出，目的在于提醒广大医务人员以及医疗机构，其所承担的注意义务的来源除法律规定和行业性的技术性规则之外，还包括社会的一般道德标准。
三、 医疗机构应当加强医务人员对注意义务的认识
当前医患之间的矛盾非常尖锐，客观表现就是医疗纠纷的增多。如何化解医患之间的矛盾，因这是宏观上的问题，笔者在此不作过多的讨论。但在微观层面上来看，医疗机构加强对其医务人员关于注意义务的认识，无疑是一种行之有效的方法。
笔者认为，医疗机构加强其医务人员对注意义务的认识，应从两个大的方面着手。第一，加强对医务人员的法律教育，使医务人员的法律意识不断提高，使法律、法规、规章或地方性法规及地方政府规章中，有关医务人员应当负担的注意义务深入其心，在诊疗过程中切实地按照相关规定的要求履行其应尽的义务；第二，加强对医务人员业务水平的培训，使其在诊疗过程中的行为均符合诊疗常规或者护理常规的规定，切实维护患者的利益。



浙江省杭州市人民政府 市建委 市计委　市财政局 市交


杭州市人民政府批转市建委等部门关于杭州市建设工程施工“无标底”招标投标暂行规定的通知

杭政〔2001〕18号

各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
　　市政府同意市建委、计委、财政局、交通局、林水局、园文局拟定的《杭州市建设工程施工“无标底”招标投标的暂行规定》，现予批转，请遵照执行。


杭州市人民政府
二ＯＯ一年十一月四日


杭州市建设工程施工“无标底”招标投标的暂行规定

市建委　市计委　市财政局
市交通局　市林水局　市园文局
（二ＯＯ一年十月）

　　为了规范我市建设工程施工“无标底”招标投标活动，维护招标投标当事人的合法权益，根据《中华人民共和国招标投标法》、国家计委等7部委12号令《评标委员会和评标方法暂行规定》、建设部第89号令《房屋建筑和市政基础设施工程施工招标投标管理办法》等有关法律法规的规定，特制订本暂行规定。
　　一、适用范围
　　依法必须进行施工招标的房屋建筑、市政基础设施、地下工程、交通、水利、电力、园林绿化工程中全部使用国有资金投资，或者国有资金占控股或者主导地位的项目，应当按照本暂行规定实行“无标底”招标投标。
　　其它工程项目是否实行“无标底”招标投标，由招标人自行决定。
　　二、投标人的确定
　　招标人应当根据招标工程需要，对投标申请人进行资格预审，并对资格预审合格的投标申请人发出资格预审合格通知书。如资格预审合格的投标申请人过多，招标人可以从中选择不少于7家资格预审合格的投标申请人为工程项目投标人。
　　三、投标报价
　　“无标底”招标投标的投标报价应根据施工图纸及有关资料，以本省现行定额规定的计量单位、工程量计算规则的原则进行计算，并根据招标文件要求、市场信息和企业自身管理水平自主报价，做到“统一量、放开价、市场决定价格”。
　　投标报价的方式可采用工程量清单报价或施工图报价，提倡实行工程量清单报价。实行工程量清单报价的，工程量清单应是招标文件的一部分。
　　四、评标方法
　　“无标底”招标投标的评标方法可分为经评审的最低投标价法和综合评估法两种。招标人对评标方法的选择应在招标文件中予以明确。
　　（一）经评审的最低投标价法一般适用于具有通用技术、性能标准或者招标人对其技术、性能没有特殊要求的项目。
　　（二）不宜采用经评审的最低投标价法的招标项目，一般应当采取综合评估法进行评审（不宜采用经评审的最低投标价法的工程类别详见附件）。
　　（三）取消所有工程项目投标报价有效幅度的控制规定，但投标价格低于企业成本的不予中标。市政府原关于“民用建筑工程项目的投标价高于标底3％或低于标底5％的；工业建筑工程项目的投标价高于标底5％或低于标底7％的，投标书无效”的规定，停止执行。
　　五、评标组织
　　“无标底”招标投标项目的评标活动由招标人依法组建的评标委员会负责。评标委员会完成评标后，应当向招标人推荐中标候选人或根据招标人授权直接确定中标人。
　　评标委员会由招标人或者其委托的招标代理机构熟悉相关业务的代表以及有关技术、经济等方面的专家组成，成员人数为5人以上单数，其中技术、经济等方面的专家不得少于成员总数的三分之二。评标委员会的专家成员，一般于开标前一天内从评标专家库专家名册中随机抽取，并在中标结果确定前予以保密。项目主管部门或者行政监督部门的人员不得担任评标委员会成员。
　　严格评标专家资格的认定，严肃评标专家的评标纪律，对评标专家库实行动态管理，及时取消不称职评标专家的评标专家资格。
　　六、评标程序
　　（一）评标委员会应当根据招标文件确定的评标标准和方法对投标文件进行系统的评审和比较，对有下列情况之一的，应视为不合格投标或界定为废标：
　　1、评标委员会在评标过程中发现投标人以他人的名义投标、串通投标、以行贿手段谋取中标或者以其它弄虚作假方式投标的；
　　2、投标文件对招标文件提出的所有实质性要求和条件未能作出响应的；
　　3、投标人资格条件不符合国家有关规定和招标文件要求的，或者拒不按照要求对投标文件进行澄清、说明或者补正的；
　　4、评标委员会在评标中发现投标人的价格明显低于其它投标报价，使得其投标报价可能低于其企业成本的，应当要求该投标人作出书面说明，并提供相关证明材料。投标人不能合理说明或者不能提供相关材料的，由评标委员会认定该投标人以低于成本报价进行竞标；
　　5、为防止串标，评标委员会在评标中发现投标人的价格明显高于社会平均价的，应当要求该投标人作出书面说明，并提供相关证明材料。投标人不能合理说明或者不能提供相关材料的，由评标委员会认定该投标人对招标文件提出的所有实质性要求和条件未能作出响应。
　　（二）评标委员会按规定否决不合格投标或界定为废标后，因有效投标人不足3个使得投标明显缺乏竞争的，评标委员会可以否决全部投标。投标人少于3个或者所有投标被否决的，招标人应当依法重新招标。
　　（三）经系统评审合格的投标文件，评标委员会应当根据招标文件确定的评标标准和方法，对其技术部分和商务部分作进一步评审和比较。
　　1、经评审最低投标价法
根据经评审的最低投标价法，能够满足招标文件的实质性要求，并且经评审的最低投标价的投标，应当推荐为中标候选人。具体投标价的评审方法为：
　　评标委员会根据招标文件中规定的评标价格调整方法，对所有投标人的投标报价以及投标文件的商务部分作必要的价格调整。在完成详细评审后，评标委员会应当拟定一份“标价比较表”，载明投标人的投标报价，对商务偏差的价格调整和说明以及经评审的最终投标价，但无需对投标文件的技术部分进行价格折算。
　　2、综合评估法
　　根据综合评估法，评标委员会对投标文件的技术部分和商务部分进行量化，计算出每个投标人的综合评分，分值最高的，为能够最大限度满足招标文件中规定的各项综合评价标准的投标，应当推荐为中标候选人。具体评审办法为：
　　（1）技术部分评审，应当对投标文件提出的工程质量、施工工期、施工组织设计、机械设备、投标人及项目经理业绩等进行评审和量化，以计分方式进行评估。但对于各类评比奖项不得额外加分。
　　（2）商务部分评审，按经评审的最低投标价法进行评审。经评审的最低投标价的投标为最高分。其余根据报价从低到高，逐个加大扣分幅度。
　　（3）对技术部分和商务部分的评审结果按技术、商务两部分分别以40％和60％进行汇总，计算出每一投标的综合评估分；或者采取在技术部分评估分高的前3名中，取其商务部分报价为经评审的最低报价，推荐为中标候选人。
　　两种评估权重方式的选择由招标人自行决定。
　　（4）根据综合评估法完成评标后，评标委员会应当拟订一份“综合评估比较表”，载明投标报价、所作的任何修正、对商务偏差和技术偏差的调整、对各评审因素的评估以及对每一投标的终审结果。“综合评估比较表”应当连同书面评标报告提交招标人，但评标委员会不得对投标报价进行调整。
　　七、中标
　　使用国有资金投资的项目，招标人应当确定排名第一的中标候选人为中标人。排名第一的中标候选人放弃中标，因不可抗力提出不能履行合同，或者招标文件规定应当提交履约保证金而在规定期限内未能提交的，招标人可依序确定其他中标候选人为中标人。
　　招标人也可以授权评标委员会按前款规定直接确定中标人。
　　八、其它
　　（一）采用“无标底”招标投标的工程项目在招标文件中要求中标人提交履约担保的，中标人应当提交。同时，招标人应当向投标人提供工程款支付担保。
　　（二）中标人中标后不按照与招标人订立的合同履行义务，违法将工程项目分包给他人，或者不按国家有关技术标准、规定施工，偷工减料，影响工程质量、安全生产、文明施工的，招标人有权按有关法律法规的规定中止合同，报请管理部门依法予以处罚。
　　（三）工程施工专业分包、劳务分包采用“无标底”招标投标方法的，参照本暂行规定执行。
　　（四）有违反本暂行规定行为的，管理部门应当依照国家有关招标投标的法律、法规和规章的规定依法处罚。
　　（五）本暂行规定自批转之日起施行。2000年5月26日杭政〔2000〕4号《批转市建管局关于杭州市建设工程施工试行“无标底”招标投标管理意见的通知》同时废止。

附件
不宜采用经评审最底投标价法的工程类别

　　一、建筑工程
　　1、30层以上高层建筑；
　　2、设有三层地下室的大型公共建筑；
　　3、跨度30米以上或沿高25米以上单层工业建筑；
　　4、沿高50米以上多层工业建筑；
　　5、技术要求特别复杂的中小型公共建筑。
　　二、市政建筑
　　1、高架路；
　　2、特大桥；
　　3、箱涵顶进；
　　4、水底隧道；
　　5、顶管工程。
　　三、园林工程
　　1、艺术性要求特别高的园艺、雕塑工程；
　　2、国家级文物古迹复建和古建筑修缮；
　　3、技术难度较高的音乐喷泉。
　　四、交通工程
　　1、大及特大桥；
　　2、大及特大隧道。
　　五、水利工程
　　1、水库枢纽工程：大坝、输水建筑物、泄水建筑物、水电站；
　　2、其他技术特别复杂的水工建筑物及交叉建筑物。